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医疗机构申请
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所属片区:
新疆维吾尔自治区
石河子
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机构名称:
医疗机构
温馨提醒:机构/单位名称必须与许可证一致
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医疗机构类型:
公立医院
卫生院
监狱医院
部队医院
民营医院
其他
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法定代表人:
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注册地址:
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许可证号:
温馨提醒:医疗机构执业许可证登记号/对外有偿服务许可证编号
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许可证扫描件:
医疗机构执业许可证/对外有偿服务许可证扫描件
注:彩色扫描件上传,最大不超过5M
重新上传
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经办人:
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经办人手机号:
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图形验证码:
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经办人手机验证码:
获取验证码
经办人邮箱地址:
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经办人身份证号:
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经办人身份证扫描件:
身份证扫描件需上传正反面两面
注:彩色扫描件上传,最大不超过5M
重新上传
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经办人人证合一照:
重新上传
要求说明:
1、手指不可遮挡身份证信息;
2、照片需免冠,建议未化妆,五官清晰可见;
3、照片内容真实有效,不得做任何修改;
4、支持.jpg .jpeg格式照片,大小不超过2M。
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注:彩色扫描件上传,最大不超过5M
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